届出・申請用紙

届出・申請用紙一覧

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適用関連

適用・給付関連 ダウン
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簡易説明
健康保険被保険者証
再交付申請書
保険証・高齢受給者証を再発行するとき(滅失・棄損)詳細
限度額適用認定申請書 70歳未満で高額療養費となる窓口負担を軽減したいとき 詳細
特定疾病療養受療証
交付申請書
特定疾病に該当するとき 詳細
(血友病・人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者・血液凝固因子製剤によるHIV感染症)
被扶養者異動届
(関係会社用)
新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
(大阪ガス社員はeさぽーとで申請) 
  • 関係会社の方は、総務へ連絡
※添付書類が必要。
住所変更届
(別居している被扶養者用)
別居している被扶養者の別居先住所が変わったとき 
介護保険適用除外届 国外居住者等介護保険料が免除になるとき 詳細
産前産後休業等取得者申請書 産前産後休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき 詳細
産前産後休業等取得者終了届 産前産後休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき 詳細
被保険者産前産後休業等
終了時報酬月額変更届
産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき 詳細
健康保険・厚生年金保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき 詳細
被保険者育児休業等
終了時報酬月額変更届
育児休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき 詳細

任意継続関連

適用・給付関連 ダウン
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簡易説明
任意継続被保険者
資格取得申請書
退職後引き続き大阪ガス健康保険に加入するとき 詳細
  • 事業主に提出
被扶養者異動届
(任意継続者用)
任意継続の期間途中で扶養家族の申請をしたいとき 詳細
氏名・住所・性別・生年月日・電話番号変更(訂正)届
(任意継続用)
任意継続被保険者が氏名などを変更したいとき 詳細
任意継続被保険者
資格喪失申出書
期間満了(2年)までに資格を喪失するとき 詳細

給付関連

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簡易説明
【1と2の場合】
出産育児一時金支給申請書
被保険者・被扶養者が出産したとき 詳細
  1. 【1】医療機関の窓口で全額支払ったとき
  2. 【2】直接支払制度で出産し、42万円未満のため健保組合へ差額請求をするとき
  3. 【3】受取代理制度の医療機関で出産する予定のとき
    (事前申請)
【3の場合は事前申請】
出産育児一時金(受取代理)
支給申請書
出産手当金支給申請書 被保険者が出産したとき 詳細
出産費資金貸付申込書 出産資金の貸付を希望するとき 詳細
傷病手当金支給申請書 被保険者が傷病により労務不能となり、医師の指示のもと療養目的で休業しているとき 詳細
傷病手当金 同意書 傷病手当金を初めて申請するとき 詳細
(健保組合加入期間、傷病内容によるため不要な場合もある)
傷病手当金 
職歴及び加入保険報告書
療養費支給申請書
  • 治療のための装具を装着した(9歳未満の治療用メガネ含む)
  • 保険証不携帯時にやむを得ず受診し、立て替え払いをした
詳細
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
保険医療機関(整形外科など)で治療しても効果がなく、保険医の同意を得て、はり・灸による施術を受けた 詳細
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
保険医療機関(整形外科など)で治療しても効果がなく、保険医の同意を得て、あんま・マッサージによる施術を受けた 詳細
診療内容明細書
(国内用)
国内で立替払いをしたとき(医療機関記入・押印)詳細
診療内容明細書
(海外用)
海外で受診したとき(海外の医療機関記入・和訳添付)詳細
埋葬料(費)支給申請書 被保険者・被扶養者が死亡したとき 詳細
移送費支給申請書 やむをえず転院する時等の移送費 詳細
診療報酬明細書等
開示請求書(本人用)
診療報酬明細書(レセプト)の内容を確認したいとき 詳細
診療報酬明細書等
開示依頼書(遺族用)
高額医療費資金貸付申込書 高額な医療費のため、3ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき 詳細

第三者行為関係

第三者行為関係 ダウン
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簡易説明
第三者行為による傷害事故届 自動車事故等、相手がいるケガのとき 詳細
念書 被保険者が記入 詳細
同意書 被保険者が記入 詳細
誓約書 加害者または加害者加入の保険会社が記入 詳細
交通事故証明書 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安心運転センター」で交付される人身事故のもの 詳細
医師の診断書(写し可) 第三者行為による受診の医療機関にて発行 詳細
負傷原因届 自損事故・相手不明の場合に記入 詳細

保健事業関連

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簡易説明
在宅介護費受給者認定申請書 在宅介護補助金を請求するための事前申請書 詳細
在宅介護費補助金請求書 在宅介護補助金を請求するとき 詳細
2019年度健康診断のご案内 各種健康診断についてのご案内 詳細

医療費通知関連

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簡易説明
パスワード再設定申請書 医療費通知閲覧に入るためのパスワードを忘れたとき 詳細

扶養家族申請書類

扶養家族申請書類 ダウン
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簡易説明
就労状況証明書 直近の給与明細書3ヶ月分がないとき 詳細
退職証明書 退職したとき 詳細
雇用保険失業給付に関する確認書 退職したとき 詳細
現況届 18歳以上の子女を申請するとき(学生は除く)詳細
別居している家族の扶養申請に関する自己申告書 別居している家族を扶養申請するとき 詳細
(但し、単身赴任・学生の一人暮らしは除く)
生活費明細書(同居の場合) 健保組合より依頼があったとき 詳細
生活費明細書(別居の場合)
注意
ここでは一部の書類のみ添付しています。扶養家族申請時は、必ず「こんなときどうするの」→「家族が増えた」→ 被扶養者についてのページを参照してください。

事業主関連(事業主用)

事業所関係届出書・申請書
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簡易説明

健康保険・厚生年金保険

新規適用届

事業所を設立し、健康保険・厚生年金保険の適用を受けようとするとき
健康保険・厚生年金保険
適用事業所所在地・名称変更届(管轄内)
適用事業所の名称・所在地を変更するとき(管轄内)
健康保険・厚生年金保険
事業所関係変更(訂正)届
事業主の変更や事業所に関する事項の変更(訂正)があったとき
健康保険・厚生年金保険
適用事業所全喪届
適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき
被保険者資格、喪失
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簡易説明
被保険者資格取得届(データ) 従業員を採用したとき
家族情報データ(和暦)
家族情報データ(西暦)
被保険者資格喪失届(データ) 従業員が退職、死亡したとき
健康保険被保険者
記録事項(訂正・取消)届
【資格取得届・資格喪失届】
被保険者の取得時喪失時の届出に訂正、取消があった場合
健康保険被保険者・被扶養者
氏名変更(訂正)届
被保険者の氏名に訂正があったとき(資格取得時)
健康保険被保険者・被扶養者
生年月日訂正届
被保険者の生年月日に訂正があったとき
健康保険 
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続を申請したいとき
マイナンバー一括登録用CSVデータ作成ツール マイナンバーを提出するとき
報酬月額、賞与、育児休業等関係届書
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簡易説明
<磁気媒体届作成システム> 定時決定のため、4〜6月の報酬月額に届出を行うとき(算定)
被保険者報酬月額算定基礎届総括表
<電子データ>
被保険者報酬月額算定基礎届総括表
算定基礎届(データ)
<電子データ> 随時改定に該当するとき(月変)(報酬に大幅な変動があった時)
月額変更届(データ)
健康保険・厚生年金保険
産前産後休業終了時報酬月額変更届
産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険・厚生年金保険 
被保険者育児休業等終了時報酬月額変更届
育児休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険被保険者
資格記録事項(訂正・取消)届
【月額変更届・算定基礎届】
月変・算定の届出に訂正・取消があったとき
<電子データ> 賞与を支給したとき
賞与支払届(データ)
健康保険被保険者
資格記録事項(訂正・取消)届
【賞与支払届】
賞与の届出に訂正・取消があったとき
健康保険・厚生年金保険
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
産前産後休業を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
産前産後休業の申出に変更があったとき又は終了予定日前に産前産後休業を終了したとき
健康保険・厚生年金保険
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき
被保険者関係届書
届出・申請用紙 ダウン
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簡易説明
住所変更届(データ) 被保険者の住所に変更があったとき
健康保険被保険者・被扶養者
氏名変更(訂正)届
被保険者の氏名に変更があったとき(資格取得後)
被扶養者関係届書
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簡易説明
<関係会社用>
健康保険被扶養者異動届
家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、被扶養者の届出事項に変更があったとき
国民年金第三号被保険者関係届書 国民年金第三号の届出をするとき
健康保険被保険者・被扶養者
氏名変更(訂正)届
被扶養者の氏名に変更(訂正)があったとき
健康保険被保険者・被扶養者
生年月日訂正届
被扶養者の生年月日に訂正があったとき
被扶養者
別居先住所変更届(別居→別居)
別居している家族の住所が変更となったとき
その他の届書・申請書
届出・申請用紙 ダウン
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簡易説明
健康保険
被保険者証再交付申請書
保険証を再交付したいとき(紛失・棄損)
高齢受給者証を再交付したいとき(紛失・棄損)
健康保険 
被保険者証滅失届
退職時等に保険証の回収ができないとき
健康保険 
被保険者証回収不能届
健康保険 
被保険者証回収不能届(滅失)
健康保険 
被保険者証滅失届
退職時等に高齢受給者証の回収ができないとき
健康保険 
被保険者証回収不能届
健康保険 
被保険者証回収不能届(滅失)
介護保険適用除外等該当・不該当届 介護保険第2号被保険者が海外赴任等により日本の住民登録を削除したとき または帰国し住民登録をしたとき
保険給付等振込依頼書 保険給付等の振込み口座を変更したいとき
情報提供依頼書 個人情報を依頼したいとき
健康保険資格喪失証明書交付申請書 資格喪失証明書の交付を依頼するとき