保健給付いろいろ

高額な医療費を支払ったとき

 医療費負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください)
払い戻しを受けるための手続きは基本的には不要です。診療月から最短で3ヵ月後に健保組合から各事業所又は被保険者の口座へ振込致します。

 また、入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。

 さらに大阪ガス健康保険組合では(A)法定自己負担限度額または自己負担額に対し1レセプトにつき25,000円を超えた分(ただし、算出額100円未満は切り捨て)が、付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)

※入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
なお、高額療養費は、レセプトから自動計算し支給されるので、個人からの申請は必要ありません。

70歳未満の方
区分 適用区分 (A)法定自己負担限度額 (B)給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
25,000円
標準報酬月額
53万円以上〜83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
標準報酬月額
28万円以上〜53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
標準報酬月額
28万円未満
57,600円
〈多数該当 44,400円〉
市区町村民税
非課税世帯
35,400円
〈多数該当 24,600円〉
70歳以上の高齢者の方について詳しくはこちら 高齢者の医療詳細ページ

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

※ 誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(70歳未満標準報酬月額50万円の方の場合)
高額療養費および一部負担還元金の計算例

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

 病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上〜83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

【例】高額多数該当の場合の高額療養費

世帯で合算する合算高額療養費

 一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

 さらに大阪ガス健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円×合算した件数を控除した額(算出額100円未満不支給、100円超なら1円単位まで支給)が合算高額療養費付加金として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

【例】世帯合算計算例

※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。詳しくは健保組合までお問い合せください。

高額介護合算療養費

 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

特定疾病に該当する場合

 血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります。(医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。)
ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。残りの医療費は全額健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

診療月ごと

 診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

受診者ごと

 受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

各病院ごと

 受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。

※院外処方の場合は調剤は、別のレセプトになります。

入院と外来

 入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

歯科

 同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます。

高額医療費資金貸付制度

 高額療養費を受ける見込みがある方には高額医療費資金貸付制度があります。

レセプトの開示について

 レセプトは、医療機関が健保組合へ医療費を請求する明細書です。皆様が治療内容や費用等について詳しく知りたい場合に、開示請求をしていただくことができます。