療養費制度について

療養費とその支給要件

療養費とは何ですか？

健康保険の医療給付は、保険医療機関等で現物給付として“療養の給付”を行うのが原則です。例外として、現金給付としての“療養費”制度があります。
近くに保険医療機関がない場合や、被保険者にやむを得ない事情がある場合など、“療養の給付”を受けることができない場合があるので、これを補うために現金給付が設けられています。
具体的には、

1. 無医村等で保険医療機関がないか、または利用できないときに、やむを得ず保険医以外の医師の診療を受けた場合
2. コルセット等の治療用装具
3. 柔道整復師（接骨院、整骨院、ほねつぎ）による施術
4. はり・きゅう・あんま・マッサージ
5. 生血液の輸血
6. 医療機関への患者の移送費

等が該当します。

柔道整復師の療養費と他の療養費との違いは？

療養費は、かかった費用の全額をいったん被保険者等が立て替えて支払い、その後自己負担額を除いた費用を保険者（健保組合等）に請求する仕組みです。しかし、柔道整復師の療養費の場合は、被保険者等が施術の費用をいったん立て替えず、自己負担分のみを柔道整復師に支払い、残りの費用を柔道整復師が保険者に請求する仕組みです。

柔道整復師の療養制度の現状

柔道整復師とはどんな資格なのですか？

柔道整復師は医師ではありません。柔道整復師試験に合格し、厚生労働大臣の免許を受けた人です。柔道整復師は外科手術やX線検査、および薬品の投与等に代表される医療行為を行うことはできません。
したがって、健康保険が適用される施術の範囲は、医師に比べ、かなり限定されています。

接骨院・整骨院と病院（整形外科）の違いは？

接骨院・整骨院では、柔道整復師が施術にあたり、病院では医師が治療にあたります。病院では、診察や診断にあたり、X線検査やCTあるいは血液検査等を行うことができますが、接骨院・整骨院ではそうした検査を行うことは禁止されています。したがって、骨折や脱臼については、接骨院・整骨院では応急手当を除き、医師の同意がない限り、施術を受けることはできません。また、費用の支払いについても、接骨院・整骨院では受領委任制度があります。

療養費の受領委任制度とは？

柔道整復師が保険者（健保組合等）と受領委任の協定または契約を結び、

1. 被保険者からの委託を受けて「療養費支給申請書」を作成し、
2. 被保険者からは自己負担金に相当する金額を受け取り、
3. 残りを被保険者に代わって保険者に療養費を請求する

制度です。

柔道整復師の施術について

療養費となる施術の範囲

治療と施術は違うのですか？

柔道整復師は医師ではありませんし、接骨院・整骨院も保険医療機関ではありません。したがって、保険医療機関における“治療”と判別するために、柔道整復師では“施術”という表現が用いられています。

接骨院・整骨院の看板に「健康保険取扱い」と書かれているが、健康保険が使える場合、使えない場合はどんなときですか？

健康保険が使えるのは

1. 医師の同意がある骨折、脱臼の施術
2. 応急処置で行う骨折、脱臼の施術
3. 外部からの要因による、捻挫、打撲、挫傷（例：スキーでの捻挫、自転車での転倒打撲、タンス移動による腰の痛み等）

等です。

健康保険が使えないのは

1. 医師の同意がない骨折、脱臼の施術
2. 日常生活からくる疲労・肩こり・腰痛・体調不良等
3. 病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニア等）からくる痛みや凝り
4. 原因不明の違和感や痛み、以前に負傷し治った箇所が自然に痛み出したもの、交通事故の後遺症
5. スポーツによる筋肉疲労などの傷害
6. 外科や整形外科で治療を受けながら、柔道整復師に同じ痛みの場所の施術を受けること

等です。

接骨院・整骨院にかかるときの注意事項は？

• 保険の適用となるかどうかは、痛みの原因によります。痛みの原因を柔道整復師にハッキリと伝えて、健康保険の対象になるか否かを相談してください。
• 療養費支給申請書には必ず受信者自身が被保険者の署名・捺印をしてください。
• 領収書を保存する、受診日をカレンダー・手帳等に記入しておく等受診の記録を控えておくようにしてください。

接骨院・整骨院と病院（整形外科）の両方で治療を受けたらどうなるのですか？

同一の負傷について同時期に整形外科の治療と、柔道整復師の施術を重複並行的に受けた場合、原則として療養費（柔道整復師の施術）は保険の対象となりません。
ただし、次の場合は認められます。

1. 同一月に医師から骨折の治療の後、施術を依頼される場合
2. 医師が柔道整復師に骨折等の施術を同意する際、経過観察または一定期間後に再検査

の指示を行う場合

被保険者等に対する照合調査

なぜ健保組合が被保険者に照会や調査を行うのですか？

厚生労働省の通達において、「保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容および回数等を照会して、施術の事実確認に努めること」とされており、保険給付を行わない等の対応をする場合がありうるからです。

健保組合からの照会に対して回答しなかったらどうなるの？

照会に対して虚偽の報告をしたり、照会に応じない場合は、保険給付を行わない、または該当費用を被保険者に求める等の対応を行う場合があります。照会へのご協力をよろしくお願いいたします。

その他

接骨院・整骨院では、なぜ患者が署名したり捺印する必要があるの？

柔道整復師が作成する療養費支給申請書への患者の自署は、療養費の受領を柔道整復師に委任する委任状の意味があり、健保組合が被保険者以外の者に療養費を支払う上で、重要な書類要件となります。したがって、例えば右利きの患者が右手を負傷して自署できない場合等に事情がある場合を除き、患者の自筆により被保険者氏名の記入が必要です。
なお、厚生労働省の通達においても、「患者の自筆により、被保険者の氏名の記入を受けること。患者が記入することができない場合には、柔道整復師が代理記入し患者から捺印を受けること」が明記されています。

接骨院・整骨院では支払った治療費の領収書をもらえるの？

病院や診療所等の保険医療機関と異なり、接骨院・整骨院では、患者が請求しない限り、領収書を発行しないところが多いようです。
しかし、厚生労働省の通達において、「患者から一部負担金を徴収した場合は、患者に領収書および施術明細書を交付させるよう指導すること」とされており、必ず領収書は発行してもらうようにしましょう（請求すると発行してもらえます）

接骨院・整骨院で支払った金額と、医療費通知の一部負担金額が異なる場合は？

柔道整復師の施術料には、本来、膏薬・湿布薬等を使用した場合の薬剤料・材料代も含まれますが、患者の希望により新しい包帯やサポーターを使用した場合等は、その費用は全額患者負担となります。そうした事例に該当しない場合には、適正を欠く請求の可能性がありますので、直ちに保険者（健保組合等）へご連絡ください。