届出・申請用紙一覧
ファイルのアイコンをクリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
ページ内の、
はPDF形式です。PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。
適用関連
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
被扶養者異動届 （関係会社用） |
|
新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき （大阪ガス社員はeさぽーとで申請）
|
| 資格確認書 （再）交付申請書 |
|
資格確認書が必要なとき
|
| 資格情報のお知らせ （再）交付申請書 |
|
資格情報のお知らせを滅失、棄損したとき ※マイナポータルの健康保険の資格情報画面が参照できる場合は原則申請不要 |
| 高齢受給者証再交付申請書 |
|
高齢受給者証を紛失・棄損したとき
|
| 限度額適用認定証交付申請書 |
|
70歳未満で高額療養費となる窓口負担を軽減したいとき ※マイナ保険証保有者は申請不要 |
| 特定疾病認定申請書 |
|
特定疾病に該当するとき （血友病・人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者・血液凝固因子製剤によるHIV感染症） |
|
被扶養者別居先住所変更届 （別居している被扶養者用） |
|
別居している被扶養者の別居先住所が変わったとき |
任意継続関連
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
任意継続被保険者 資格取得申請書 |
|
退職後引き続き大阪ガス健康保険に加入するとき
|
|
被扶養者異動届 （任意継続者用） |
|
任意継続の期間途中で扶養家族の申請をしたいとき |
|
氏名・住所・性別・生年月日・電話番号変更（訂正）届 （任意継続用） |
|
任意継続被保険者が氏名などを変更したいとき |
|
任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
|
期間満了（2年）までに資格を喪失するとき
|
| 預金口座振替依頼書 |
|
任意継続の保険料を口座振替で納付したいとき |
給付関連
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
【1と2の場合】 出産育児一時金支給申請書 |
|
被保険者・被扶養者が出産したとき
|
|
【3の場合は事前申請】 出産育児一時金（受取代理） 支給申請書 |
|
|
| 出産手当金支給申請書 |
|
被保険者が出産したとき
|
| 出産費資金貸付申込書 |
|
出産資金の貸付を希望するとき
|
| 傷病手当金支給申請書 |
|
被保険者が傷病により労務不能となり、医師の指示のもと療養目的で休業しているとき
|
| 傷病手当金 同意書 |
|
傷病手当金を初めて申請するとき （健保組合加入期間、傷病内容によるため不要な場合もある） |
|
傷病手当金 職歴及び加入保険報告書 |
|
|
| 傷病手当金 添付書類 |
|
傷病手当金を受給している状態で退職し、退職後の継続給付を申請するとき（毎回添付） |
| 療養費支給申請書 |
|
|
|
療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
|
保険医療機関（整形外科など）で治療しても効果がなく、保険医の同意を得て、はり・灸による施術を受けた
|
|
療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
|
保険医療機関（整形外科など）で治療しても効果がなく、保険医の同意を得て、あんま・マッサージによる施術を受けた
|
|
診療内容明細書 （国内用） |
|
国内で立替払いをしたとき（医療機関記入・押印）
|
|
診療内容明細書 （海外用） |
|
海外で受診したとき（海外の医療機関記入・和訳添付）
|
| 埋葬料（費）支給申請書 |
|
被保険者・被扶養者が死亡したとき
|
| 移送費支給申請書 |
|
やむをえず転院する時等の移送費
|
|
診療報酬明細書等 開示請求書（本人用） |
|
診療報酬明細書（レセプト）の内容を確認したいとき
|
|
診療報酬明細書等 開示依頼書（遺族用） |
|
|
| 高額医療費資金貸付申込書 |
|
高額な医療費のため、3ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
|
第三者行為関係
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 第三者行為による傷害事故届 |
|
自動車事故等、相手がいるケガのとき
|
| 念書 |
|
被保険者が記入
|
| 同意書 |
|
被保険者が記入
|
| 誓約書 |
|
加害者または加害者加入の保険会社が記入
|
| 交通事故証明書 | ― |
自動車事故が発生した都道府県の「自動車安心運転センター」で交付される人身事故のもの
|
| 医師の診断書（写し可） | ― |
第三者行為による受診の医療機関にて発行
|
| 負傷原因届 |
|
自損事故・相手不明の場合に記入
|
保健事業関連
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 在宅介護費受給者認定申請書 |
|
在宅介護補助金を請求するための事前申請書
|
| 在宅介護費補助金請求書 |
|
在宅介護補助金を請求するとき
|
医療費通知関連
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| パスワード再設定申請書 |
|
医療費通知閲覧に入るためのパスワードを忘れたとき
|
扶養家族申請書類
| 届出・申請用紙※ |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 就労状況証明書 |
|
直近の給与明細書3ヶ月分がないとき
|
| 退職証明書 |
|
退職したとき
|
| 雇用保険失業給付に関する確認書 |
|
退職したとき
|
| 現況届 |
|
18歳以上の子女を申請するとき（学生は除く）
|
| 別居している家族の扶養申請に関する自己申告書 |
|
別居している家族を扶養申請するとき （但し、単身赴任・学生の一人暮らしは除く） |
| 生活費明細書（同居の場合） |
|
健保組合より依頼があったとき
|
| 生活費明細書（別居の場合） |
|
|
| 夫婦共同扶養収入額確認表 |
|
子供を申請するときかつ、配偶者が扶養家族ではないとき |
| 「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書と添付書類 |
|
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書と添付書類 |
| 住民票に関する届出書 |
|
住民票に変更があったとき（事業主からの依頼があった場合） |
| 申立書 |
|
健保組合より依頼があったとき |
- 注意
- ここでは一部の書類のみ添付しています。扶養家族申請時は、必ず「こんなときどうするの」→「家族が増えた」→ 被扶養者についてのページを参照してください。
事業主関連（事業主用）
事業所関係届出書・申請書
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
新規適用届 |
|
事業所を設立し、健康保険・厚生年金保険の適用を受けようとするとき |
| 適用事業所名称／所在地変更（訂正）届 |
|
適用事業所の名称・所在地を変更するとき |
| 事業所関係変更（訂正）届 |
|
事業主の変更や事業所に関する事項の変更（訂正）があったとき |
| 適用事業所全喪届 |
|
適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき |
事業主用（取得、喪失等）
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
被保険者資格記録事項 （訂正・取消）届 【資格取得届・資格喪失届】 |
|
被保険者の資格取得時喪失時の届出に訂正、取消があった場合 |
|
被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 |
|
被保険者、被扶養者の氏名に変更（訂正）があったとき |
|
被保険者・被扶養者 生年月日訂正届 |
|
被保険者、被扶養者の生年月日に訂正があったとき |
| 住所変更届（データ） |
|
被保険者の居住地、住民票住所に変更があったとき |
| マイナンバー作成ツール・作成マニュアル |
|
マイナンバーを提出するとき |
| 継続再雇用に関する証明書 |
|
60歳以上の被保険者が退職し、継続して再雇用する場合 |
| 被保険者区分変更届 |
|
特定事業所または任意特定事業所の被保険者の雇用形態が「一般の労働者」から「短時間労働者」に変更したときまたは「短時間労働者」から「一般の労働者」に変更したとき |
| 介護保険適用除外等該当・不該当届 |
|
介護保険第２号被保険者が海外赴任等により日本の住民登録を削除したとき または帰国し住民登録をしたとき |
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
|
国民年金第3号の届出をするとき |
| 資格喪失証明書交付申請書 |
|
資格喪失証明書の交付を依頼するとき |
| 情報提供依頼書 |
|
個人情報含む情報を依頼したいとき |
| 保険給付等振込依頼書 |
|
保険給付等の振込口座を申請または変更したいとき |
事業主用（報酬、賞与、育児休業等）
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
|
被保険者資格記録事項 （訂正・取消）届 【月額変更届・算定基礎届】 |
|
月変・算定の届出に訂正・取消があったとき |
|
被保険者資格記録事項 （訂正・取消）届 【賞与支払届】 |
|
賞与の届出に訂正・取消があったとき |
| 産前産後休業終了時 報酬月額変更届 |
|
産前産後休業終了後に報酬に変動があり標準報酬月額を変更するとき
※被保険者の同意が必要 |
| 育児休業等終了時 報酬月額変更届 |
|
育児休業終了後に報酬に変動があり標準報酬月額を変更するとき
※被保険者の同意が必要 |
| 産前産後休業取得者申出書/ 変更（終了）届 |
|
産前産後休業を取得（変更・終了）するとき |
| 育児休業等取得者申出書 （新規・延長）/終了届 |
|
育児休業等を取得・延長・終了するとき |
事業主用（証関連）
| 届出・申請用紙 |
ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 資格確認書滅失届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に被保険者が資格確認書を無くしたため回収できないとき |
| 資格確認書回収不能届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に回収できないとき |
| 資格確認書回収不能届（滅失） |
|
退職時または被扶養者喪失時に滅失届の提出ができないとき |
| 高齢受給者証滅失届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に被保険者が高齢受給者証を無くしたため回収できないとき |
| 高齢受給者証回収不能届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に回収できないとき |
| 高齢受給者証回収不能届（滅失） |
|
退職時または被扶養者喪失時に滅失届の提出ができないとき |
| 被保険者証滅失届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に被保険者が被保険者証を無くしたため回収できないとき （R7.12.1以前喪失者） |
| 被保険者証回収不能届 |
|
退職時または被扶養者喪失時に回収できないとき （R7.12.1以前喪失者） |
| 被保険者証回収不能届（滅失） |
|
退職時または被扶養者喪失時に滅失届の提出ができないとき （R7.12.1以前喪失者） |
