高額療養費（高額な医療費を支払ったとき）
自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給(払戻し)されます
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定は、1レセプト※ごとに行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
※1レセプトとは、月ごと、医療機関ごと、入院・外来別、調剤薬局ごとに作成されます。
マイナ保険証を利用すると窓口での支払いは自己負担限度額のみになります
マイナ保険証をお持ちでない方が窓口の支払いを自己負担限度額におさえたい場合、限度額適用認定証の申請が必要となります。
マイナ保険証を利用すると事前の申請などは必要ありません。
所得区分ごとの自己負担限度額
所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。
多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。
| 所得区分 | 年収目安 (標準報酬月額) |
自己負担上限額 （月間） |
多数回該当 | 上限額 (年間) |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 70歳 未満 |
70歳 以上 |
||||
| ア | 現役並みⅢ | 年収1160万円～ (標報83万円以上) |
270,300円＋ (医療費-901,000円)×１% |
140,100円 | 168万円 |
| イ | 現役並みⅡ | 年収770～1160万円 (標報53～79万円) |
179,100円＋ (医療費-597,000円)×１% |
93,000円 | 111万円 |
| ウ | 現役並みⅠ | 年収370～770万円 (標報28～50万円) |
85,800円＋ (医療費-286,000円)×１% |
44,400円 | 53万円 |
| エ | 一般 | 年収370万円以下 (標報26万円以) |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 （※） |
| オ | - | 非課税 （70歳未満） |
36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
| - | 低所得者Ⅱ | 非課税 （70歳以上） |
25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| - | 低所得者Ⅰ | 非課税（一定額以下） （70歳以上） |
15,700円 | - | 18万円 |
（※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に健康保険組合より給付します。
| 所得区分 | 年収目安 (標準報酬月額) |
自己負担上限額 （月間） |
多数回該当 | |
|---|---|---|---|---|
| 70歳 未満 |
70歳 以上 |
|||
| ア | 現役並みⅢ | 年収1160万円～ (標報83万円以上) |
252,600円＋ (医療費-842,000円)×１% |
140,100円 |
| イ | 現役並みⅡ | 年収770～1160万円 (標報53～79万円) |
167,400円＋ (医療費-558,000円)×１% |
93,000円 |
| ウ | 現役並みⅠ | 年収370～770万円 (標報28～50万円) |
80,100円＋ (医療費-267,000円)×１% |
44,400円 |
| エ | 一般 | 年収370万円以下 (標報26万円以) |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | - | 非課税 （70歳未満） |
35,400円 | 24,600円 |
| - | 低所得者Ⅱ | 非課税 （70歳以上） |
24,600円 | - |
| - | 低所得者Ⅰ | 非課税（一定額以下） （70歳以上） |
15,000円 | - |
【70歳以上の方】
70歳以上の方の外来特例についてはこちらをご覧ください。
当健康保険組合独自の付加給付
当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。1レセプト※ごとに自己負担から25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て、算出額が100円未満の場合は不支給）が支給されます。
医療機関からレセプトが届き次第、健康保険組合にて計算します。本人からの申請は不要です。
※1レセプトとは、1人、1ヵ月、1医療機関（同じ医療機関であっても、医科・歯科別、入院・外来別、調剤薬局ごと）に作成される診療報酬明細書のことです。
付加給付控除額：25,000円（100円未満は切捨て、算出額が100円未満の場合は不支給）
申請手続きは不要です
対象となる場合は、自動的に計算して給付されるため、申請手続き等は一切不要です。
給付金は、事業主（お勤めの会社）を経由して支給されます。任意継続の方は、健康保険組合から直接振り込みいたします。
高額療養費および自己負担額の計算方法
【計算例】[本人]被保険者（所得区分ウ）の方が20日間入院した場合
世帯で合算する世帯合算高額療養費
医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となる場合があります。
世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごとに21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、当健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。
なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。
算定基準要件
高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日～末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
| 基準要件 | 詳細（合算は大阪ガス健康保険組合に加入している家族の場合） |
|---|---|
| 1）受診者ごと |
・受診者１人ごとに算定 ・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可 ・70歳以上は全額世帯合算可 |
| 2）診療月ごと | １ヵ月（歴月：１日～末日）を単位として算定 |
| 3）医療機関ごと |
・同一医療機関であっても入院・外来、医科・歯科は別 ・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等は合算可 |
ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は公費が優先され重複して給付を受けることはできません。 該当される方は健康保険組合までお知らせください。
医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費
世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。
特定疾病に該当する場合の高額療養費
著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示することで入院、外来とも医療費の1カ月の自己負担額が特定疾病療養費の適用となります。
年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除
１月１日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。
高額医療費資金貸付制度
高額療養費を受ける見込みがある方には高額医療費資金貸付制度があります。
レセプトの開示について
レセプトは、医療機関が健保組合へ医療費を請求する明細書です。皆様が治療内容や費用等について詳しく知りたい場合に、開示請求をしていただくことができます。