事故にあったとき
大阪ガス健康保険組合
TEL：06-6205-4595
第三者行為
業務上や通勤途上以外の交通事故などの第三者の行為によってケガをした場合は、加害者側の自動車損害賠償保険で治療を受けるのが一般的ですが、健康保険で治療を受けることもできます。
その場合は、必ず健保組合に対し「 第三者行為による傷害事故届」を提出しなければなりません。（健康保険施行規則第65条、第三者の行為による被害の届出）
被害者が健康保険で治療を受けた場合、もともと加害者が支払うべきものを健保組合が支払うことになるので、健保組合は給付に要した費用を加害者（または自動車損害保険会社）に求償することになっています。つまり健保組合は、保険給付を行うたびに被害者がもっている損害賠償請求権を自動的に取得できるしくみになっています。
また、交通事故には後遺障害の危険があり、かつ健保組合の請求権も関係するため、示談については慎重にする必要があります。特に健康保険で治療を受けた場合は、必ず示談の前に健保組合に連絡することをお願いします。
自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意対人保険がありますが、この二つの保険を一つの保険として処理し、二度手間を省く手続きが“任意一括払制度”です。加害者が任意保険に加入していますと、被害者との折衝や書類の作成を保険会社が行います。被害者にとりましても折衝窓口が任意保険会社に一本化され便利ですが、被害者が拒否した場合は任意一括払を行えません。
※他人の家の犬に噛まれた、工事現場を通りかかった時落下物でケガをした、不当な暴力・傷害行為を受けけがをした、食中毒にあった場合も第三者行為傷害です。ただし、酒気帯で運転等被害者に明らかな重過失があった場合健康保険適用しない場合があります。
処理の流れ
交通事故等にあったら・・・
被害者 → 健康保険組合
- 健康保険を使って治療を行ってよいか承諾を得る。
-
「第三者行為による傷害事故届」など、必要書類を提出する。
※任意保険会社によっては、被害者に変わり、健保組合への提出書類を作成してもらえることがあります。
- 示談はせず、治療が完了すれば、その旨を連絡する。
治療が完了または症状固定したら・・・
健康保険組合 → 加害者または損害保険会社
-
健保組合は、治療費や傷病手当金など保険給付分を返還請求する。
※健保組合が加害者の保険会社へ請求をかける時には、医療費の添付書類として、診療報酬（領収）明細書を送付します。あらかじめご了承ください。
- 加害者または損害保険会社は、請求された費用を過失割合によって計算し、健保組合へ入金する。
自損事故
自分で勝手にガードレール等に衝突し、自分のみケガをした場合は、いわゆる自損事故ですので、「 負傷原因届 」を記入して、健保組合に提出してください。
ただし、わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健保組合に「 第三者行為による傷害事故届 」を提出してください。
手続き
| 第三者行為による傷害事故届 | 書類 |
| 交通事故証明書（自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」で交付される人身事故のもの） | |
| 同意書 | 書類 |
| 被害者の念書 | 書類 |
| 加害者の誓約書（可能な限り添付。事情により別途相談） | 書類 |
| 人事事故証明書入手不能理由書 | 書類 |
仕事中にケガをしたとき
業務中や通勤途上でのケガに健康保険は使えません！
業務中や通勤途上でケガをした場合は、受診する際「業務中または通勤途上のケガ」であることを伝えてください。健康保険を利用することはできません。